Skip to content

Czarny lud skuteczności

Marzec 28, 2013

Terapia poznawczo-behawioralna wcale nie jest taka świetna… czyli: nie bój się czarnego luda skuteczności

Irvin D. Yalom, Dar terapii

„Terapia o niepotwierdzonej wartości nie jest terapią bezwartościową!” – przypomina Yalom. A ja dodam: zwłaszcza jeśli za potwierdzenie przyjmiemy wyłącznie naukowe badania empiryczne.

Felieton Lekarze duszy Stawiszyński rozpoczyna kontrowersyjnym stwierdzeniem „Powiedzmy to sobie otwarcie: psychoterapia nie działa”, a jako „niezbity” dowód przytacza „wszystkie badania nad psychoterapią prowadzone od ponad półwiecza pod rygorem nauk empirycznych, a zapoczątkowane w latach 50. przez Hansa Eysencka”!

„Nie ma zatem większego znaczenia, czy skorzystamy z terapii psychodynamicznej, czy z humanistycznej, czy może z ustawień hellingerowskich (one akurat z dużym prawdopodobieństwem mogą zaszkodzić)” – pisze – „efekt będzie dokładnie taki sam jak wyprawa na piwo z kolegą bądź koleżanką. Z jednym wyjątkiem – w ostatnich latach udowodniono, że efektywność powyżej placebo wykazuje terapia poznawczo-behawioralna, czyli taka, której zadaniem jest „wyprostowanie” rozmaitych naszych „pokrzywionych” schematów myślowych odpowiedzialnych za depresję, lęki czy inne nurtujące nas problemy.”

Jak to bywa – i jak podkreśla w innych wypowiedziach sam Stawiszyński – stwierdzenia zawierające w sobie określenia „wszystkie, zawsze, nigdy” są trudne do obrony. W „kwestii stwierdzalnej, empirycznej skuteczności” nie jest to z pewnością „wszystko, co można o psychoterapii powiedzieć”, jak tę kwestię podsumował autor. Z przyjemnością przytaczam „inny punkt widzenia” reprezentowany przez terapeutę oraz wykładowcę akademickiego Irvina D. Yaloma w książce Dar terapii:

„Terapia poznawczo-behawioralna wcale nie jest taka świetna… czyli: nie bój się czarnego luda skuteczności

Pojęcie EVT (empirically validated therapy – terapii potwierdzonej empirycznie) ma ostatnio niebywały wpływ – jak dotychczas wyłącznie negatywny – na dziedzinę psychoterapii. Wiele instytucji świadczących usługi w dziedzinie opieki zdrowotnej autoryzuje wyłącznie terapie, które uzyskały empiryczne potwierdzenie skuteczności, co w praktyce oznacza krótkoterminową terapię behawioralno-poznawczą. Szkoły wyższe, w których zdobywa się stopień magistra i doktora w dziedzinie psychologii, zmodyfikowały swoje programy tak, by się skoncentrować na nauczaniu terapii potwierdzonych empirycznie; egzaminy licencyjne obmyślono tak, by dawały gwarancję, że psychologom należycie wpojono wiedzę o wyższości terapii potwierdzonej empirycznie nad wszelkimi innymi jej formami; a najważniejsze federalne instytucje finansujące badania w dziedzinie psychoterapii szczególnie przychylnym okiem patrzą na badania nad terapią potwierdzoną empirycznie.

Wszystkie te zmiany są dysonansem dla wielu wyspecjalizowanych, doświadczonych klinicystów, którzy dzień w dzień mają do czynienia z administratorami służby zdrowia, nalegającymi na stosowanie terapii potwierdzonej empirycznie. Szczególnie obawiają się oni naukowych „dowodów” na to, że ich własne podejście jest mniej skuteczne od metod, które oferują młodsi (i tańsi) terapeuci, stosujący zdumiewająco krótkotrwałą, podręcznikową terapię poznawczo-behawioralna. Stare wygi w głębi duszy wiedzą, że to pomyłka, podejrzewają jakieś sztuczki, nie mają jednak odpowiedzi opartej na dowodach, na ogół więc kładą uszy po sobie i robią swoje w nadziei, że koszmar przeminie.

Ostatnio niektóre metaanalityczne publikacje przywracają pewną równowagę. (Opieram się tu głównie na znakomitym przeglądzie i analizie Westona i Morrison46). Przypominam klinicystom, że terapia o niepotwierdzonej wartości nie jest terapią bezwartościową. Badanie, jeśli chcemy zdobyć na nie fundusze, musi mieć czysty schemat – porównywalny ze schematem badań nad skutecznością leków. Trzeba mieć „czystych” pacjentów (to znaczy takich, którzy mają tylko jedno zaburzenie i żadnych objawów jakiejkolwiek innej grupy diagnostycznej – rodzaj rzadko spotykany w praktyce klinicznej), zastosować krótkoterminową interwencję terapeutyczną oraz powtarzalną, najlepiej ujętą w formie podręcznikowej (to znaczy taką, którą można zredukować do pisemnej instrukcji, wyszczególniającej wszystkie kolejne kroki) procedurę leczenia. Tego rodzaju wzorzec zdecydowanie faworyzuje terapię poznawczo-behawioralną i wyklucza terapie bardziej tradycyjne, oparte na bliskim (improwizowanym), wymagającym autentyczności i skoncentrowanym na „tu i teraz”, spontanicznie się rozwijającym związku między pacjentem a terapeutą.

W badaniach nad terapiami potwierdzonymi empirycznie czyni się wiele fałszywych założeń: że długotrwałe problemy poddają się terapii krótkoterminowej; że pacjenci mają tylko jeden dający się określić objaw, który potrafią dokładnie opisać na początku terapii; że elementy skutecznej terapii można od siebie pooddzielać i że podręcznik zawierający systematycznie opisaną procedurę terapeutyczną pozwala osobom minimalnie wyszkolonym skutecznie stosować psychoterapię.

Analiza wyników terapii potwierdzonej empirycznie (Weston i Morrison) wskazuje, że efekty są znacznie mniej imponujące, niż się ogólnie sądzi. Rzadko się przeprowadza badania uzupełniające po roku, a po dwóch latach – prawie nigdy. Wczesna pozytywna reakcja na terapie potwierdzone empirycznie (występująca po każdej niemal interwencji terapeutycznej) doprowadziła do powstania spaczonego obrazu skuteczności. Zdobycze nie utrzymują się długo, a procent pacjentów, którzy osiągnęli trwałą poprawę, jest zadziwiająco niski. Nie ma dowodu, że trzymanie się podręcznikowej instrukcji koreluje dodatnio z poprawą – w rzeczywistości są dowody na coś przeciwnego. Ogólnie rzecz biorąc, wnioski z badań nad terapiami potwierdzonymi empirycznie wychodzą daleko poza zebrane świadectwa naukowe.
Prowadzone „w naturze” badania nad praktyką kliniczną dowodzą, że terapia krótkoterminowa wcale nie jest taka krótkoterminowa: klinicyści stosujący tę formę leczenia spotykają się z pacjentem znacznie więcej razy, niż podają raporty badawcze. Z badań wynika (co nikogo nie dziwi), że w ostrych zaburzeniach można ulgę przynieść szybko, natomiast zaburzenia przewlekłe wymagają znacznie dłuższej terapii, najdłużej zaś się leczy zmiany charakterologiczne.
Nie mogę się powstrzymać od jeszcze jednej złośliwości: mam silne przeczucie (potwierdzone jedynie anegdotycznie), że gdy terapeuta stosujący terapię potwierdzoną empirycznie sam potrzebuje terapii, nie szuka terapii poznawczo-behawioralnej, lecz się zwraca do bardzo dobrze wyszkolonego, doświadczonego, terapeuty psychodynamicznego, który nie stosuje podręcznika.”

Irvin D. Yalom, Dar terapii, rodz. 76

Nie wiem wprawdzie, co dokładnie oznaczają u Yaloma badania „w naturze”, ale mam przeczucie, że mają dużo wspólnego z wiedzą opartą na doświadczeniu wykraczającym poza ramy eksperymentów empirycznych. Mam też przeczucie, że dla Tomasza Stawiszyńskiego interpretacje wyników badań – a nie same wyniki – też nie są wcale tak „przekonujące” jak pisze na początku artykułu. Dlatego potraktuję je zgodnie z tym, co proponuje sam autor, czyli jako punkt wyjścia do dyskusji, a nie „argument zamykający sprawę”. Do dyskusji  nie tyle o samej psychoterapii, co o postrzeganiu świata w ogóle. Nie o tym, czego „powinniśmy” oczekiwać od psychoterapii, czy też jakie jest jej „właściwe” ujęcie, ale o tym, jak różnie – i w moim przekonaniu w sposób równie uzasadniony – można postrzegać te same rzeczy, co wpływa na to, co dostrzegamy, a czego nie, jak to się zmienia, co i dlaczego uważamy za prawdę bądź przyjmujemy za pewnik itd.

Do takich rozważań lektura tekstów Stawiszyńskiego inspiruje mnie wyjątkowo. A jednym z zagadnień, które mnie ostatnio „wciągnęły” jest właśnie sprawa wiedzy naukowej, szalone tempo zmian, przyrostu, dostępności, specjalizacji i… trudności, jak się w tym odnaleźć.

Innym – to, co mimo tak szybko i szeroko rozwijających się badań naukowych, nie daje się ująć w ramy nauk empirycznych, zaprzeczając twierdzeniu, że „co nie daje się zmierzyć, nie istnieje”. Tu link-skojarzenie do wykładu Brene Brown.

Reklamy
Dodaj komentarz

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj / Zmień )

Connecting to %s

%d blogerów lubi to: